STJ forma maioria para definir que convênios não precisam cobrir procedimentos fora da lista da ANS

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) formou maioria nesta quarta-feira (8) para fixar que as operadoras dos planos de saúde não precisam cobrir procedimentos que não constem na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A decisão abarca a cobertura de exames, terapias, cirurgias e fornecimento de medicamentos, por exemplo.

Seis dos nove ministros que votam na Segunda Seção entenderam que o chamado rol de procedimentos da ANS é taxativo – ou seja, que a lista não contém apenas exemplos, mas todas as obrigações de cobertura para os planos de saúde.

Adotaram esse entendimento os ministros Luis Felipe Salomão, Vilas Bôas Cueva, Raul Araújo, Isabel Gallotti, Marco Buzzi e Marco Aurélio Bellizze.

Votaram em sentido contrário os ministros Nancy Andrighi e Paulo de Tarso.

Na prática, se a lista for considerada exemplificativa, o rol de procedimentos da ANS funciona como uma cobertura mínima a ser bancada pelos planos de saúde. Se for considerada taxativa, a lista funcionará como uma relação completa de procedimentos: se não está lá, o paciente não está coberto.

Rol é limitado, dizem especialistas

Especialistas avaliam que o rol de procedimentos da ANS é bem básico e não contempla muitos tratamentos importantes – por exemplo, alguns tipos de quimioterapia oral e radioterapia, medicamentos aprovados recentemente pela Anvisa e cirurgias com técnicas de robótica.

Além disso, a ANS limita o número de sessões de algumas terapias para pessoas com autismo e vários tipos de deficiência. Muitos pacientes precisam de mais sessões do que as estipuladas para conseguir resultado com essas terapias e por isso, no atual modelo, conseguem a aprovação de pagamento pelo plano de saúde.

O julgamento no STJ começou em setembro do ano passado, mas dois pedidos de vista (mais tempo para analisar os processos) suspenderam a deliberação pelos ministros.

O caso chegou à Segunda Seção após uma divergência entre duas turmas do STJ. Agora, o colegiado vai definir qual é o limite da obrigação das operadoras.

Votos

Relator dos processos, o ministro Luis Felipe Salomão defendeu que a lista da ANS é taxativa, mas admitiu exceções. A lista taxativa entende que o que não está nesta lista preliminar da ANS não precisa ter cobertura das operadoras, o que pode levar a uma limitação de procedimentos autorizados.

De acordo com o ministro, a caráter taxativo da lista é adotado em diversos países e representa uma proteção para os beneficiários. Isso porque, segundo ele, a medida evita aumentos excessivos dos preços dos planos.

O voto do relator propõe situações excepcionais em que a operadora de saúde seja obrigada a custear procedimentos não previstos expressamente pela ANS.

Entre essas brechas, estão terapias com recomendação expressa do Conselho Federal de Medicina (CFM) com comprovada eficiência para tratamentos específicos.

Também podem ser liberados medicamentos para o tratamento de câncer e de prescrição “off label” (remédio usado para tratamento não previsto na bula).

A ministra Nancy Andrighi discordou do colega e considerou que a lista tem caráter exemplificativo. Para a ministra, a lei protege o consumidor.

“O rol de procedimentos e eventos constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde enquanto importante instrumento de orientação do que deve ser oferecido pelas operadoras. Mas não pode representar delimitação taxativa da cobertura assistencial, alijando o consumidor aderente do direito de se beneficiar de todos os procedimentos e eventos em saúde que se façam necessário para tratamento”, afirmou.

Para Nancy Andrighi, o rol de procedimentos da ANS “deve ter natureza meramente exemplificativa, servindo como importante referência para operadora e profissionais e tratamentos a serem indicados. Mas nunca com imposição genérica do tratamento que deve ser obrigatoriamente prescrito e coberto pelo plano de saúde para determinada doença”.

A ministra disse que o rol exemplificativo combate o que chamou de “exploração predatória”:

“Seja sob prisma do Código de Defesa do Consumidor ou prisma do Código Civil, o rol exemplificativo protege o consumidor aderente da exploração econômica predatória do serviço manifestada pela negativa de cobertura sem respaldo da lei visando satisfazer o intuito lucrativo das operadoras”.

A ministra argumentou que a evolução da medicina não pode ser tida como fator limitante da obrigação assumida pelas operadoras.

 

Agência Brasil

Joaquim Franklin

Formado em jornalismo pelas Faculdades Integradas de Patos-PB (FIP) e radialista na Escola Técnica de Sousa-PB pelo Sindicato dos Radialistas da Paraíba.

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